皮膚科王修含醫師: 蟹足腫：注射肉毒桿菌素之治療原理

注射肉毒桿菌素治療蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的原理

皮膚科王修含醫師

一、發生蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的病理機轉
當真皮層(dermis)，尤其是深層真皮層受傷後，皮膚的纖維母細胞(fibroblast)便會開始活躍，並製造膠原蛋白來修復傷口。纖維母細胞適度的活化是傷口癒合的必要條件，但在某些情況下，它們會過度反應，形成肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕，hypertrophic scar)或蟹足腫(keloid)。肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)只會侷限在原本的受傷部位，但蟹足腫則會向外擴展，但這兩者的外觀很類似，而且也都是纖維母細胞過度活化所致。

容易產生蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的情況：
1. 蟹足腫特殊體質：這是先決條件。
2. 受傷部位：在皮膚張力(tensile force)較大的位置，為了能讓傷口順利癒合，纖維母細胞較易過度活躍，不當產生過多的膠原蛋白，即使無蟹足腫特殊體質，在這些部位也容易產生肥厚性疤痕。

一般而言，皮膚較易產生蟹足腫或肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的部位包括：
前胸、肩膀、上背部、耳垂、頸部、關節部位，如肘關節、膝關節。

二、蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的特徵
肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)會侷限在原本受傷的部位，但蟹足腫不會侷限在真皮層原本受傷的位置，而會向傷口以外的地方過度增生，而且有時會伴隨著疼痛與癢感，尤其在病灶的邊緣處，這可能是蟹足腫向正常組織擴張造成的發炎現象所導致的症狀。

圖：手術後發生之蟹足腫(keloid)，病灶明顯超過原本手術傷口(淡白色疤痕處)之範圍，此為蟹足腫之重要特徵。王修含醫師攝於台大皮膚部門診。

圖：皮膚組織病理圖-此為大腿部位的正常皮膚，中間粉紅色束狀物質即為膠原蛋白束(collagen bundles)，膠原蛋白束之間的小藍點就是纖維母細胞(fibroblasts)。王修含醫師攝於台大皮膚科 (病患因大腿皮下脂肪的惡性腫瘤而開刀切除此部位的皮膚)。

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三、治療蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的方法
請參見本部落格「蟹足腫與肥厚性疤痕(增生性疤痕/肥大性疤痕)的治療方法」一文。

四、注射肉毒桿菌素治療蟹足腫的原理
近年來有些學者提出新方法，使用肉毒桿菌素(botulinum toxin type A, BoNT-A)來治療蟹足腫，在分子生物學上，發現肉毒桿菌素可改變蟹足腫纖維母細胞某些基因的表現，例如S100A4, TGF-β1, VEGF, MMP-1, PDGFA 等，可能藉由下列原理，治療蟹足腫：
(1) 減少蟹足腫病灶的張力 (tensile force)：
肉毒桿菌素可放鬆肌肉，讓受傷部位在形成疤痕時，降低附近皮膚的張力，避免纖維母細胞的過度活化。

(2) 抑制纖維母細胞的活性：
a. 抑制纖維母細胞的移行(migration)與增生(proliferation)
有學者發現肉毒桿菌素可作用在Ras-related C3 botulinum toxin substrate (RAC)分子上，抑制纖維母細胞的移動與增生行為。

b. 促進細胞凋亡(apoptosis)
肉毒桿菌素可能促進細胞凋亡，使纖維母細胞的增生與凋亡之間達到平衡。

五、小結：
肉毒桿菌素注射是一個新的蟹足腫治療方法，醫學研究是不斷前進的，今天的結論可能會被明日研究推翻，也可能被更多的研究成果支持。目前已有愈來愈多的的臨床研究成果發表，支持肉毒桿菌素注射治療的安全性與有效性。蟹足腫的治療，猶如一場作戰，需要協同各軍種才能有最好的成果，注射肉毒桿菌素可與各種傳統療法結合，例如類固醇注射、液態氮冷凍治療、染料雷射等，以得到最佳的效果。

面對這種新療法，應保持客觀的態度，不要一味的排斥或抱持過大的希望，也期待將來能有這方面更多的科學研究結果來造福病患。

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參考文獻：
1. Xiaoxue W, Xi C, Zhibo X. Effects of botulinum toxin type A on expression of genes in keloid fibroblasts. Aesthet Surg J. 2014 Jan 1;34(1):154-9. doi: 10.1177/1090820X13482938. Epub 2013 May 24.

2. Wilson AM. Eradication of keloids: Surgical excision followed by a single injection of intralesional 5-fluorouracil and botulinum toxin. Can J Plast Surg. 2013 Summer;21(2):87-91.

3. Zhibo X, Miaobo Z. Potential therapeutical effects of botulinum toxin type A in keloid management. Med Hypotheses. 2008; 71:623.

4. Zhibo X, Miaobo Z. Botulinum toxin type A affects cell cycle distribution of fibroblasts derived from hypertrophic scar. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Sep;61(9):1128-9. Epub 2008 Jun 13.

5. Witt E, Maliri A, McGrouther DA, Bayat A. RAC Activity in Keloid Disease: Comparative Analysis of Fibroblasts from Margin of Keloid to its Surrounding Normal Skin. Eplasty. 2008;8:e19.

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