皮膚科 王修含 醫師
肝斑是什麼？--肝斑與肝臟疾病無關！
門診常被病人詢問：「醫生，我有肝斑，是肝不好嗎？」事實上，肝斑與肝臟疾病無關！肝斑(又稱為「黃褐斑」、黑斑、chloasma/ melasma)是台灣中年婦女常見的色素性皮膚疾病，與肝臟功能並無關聯，而是因為顏色像煮熟的豬肝，故有此名。肝斑(黃褐斑)常於年紀漸長後產生，也常於懷孕生產後逐漸發生，所以又叫做 「孕斑」。肝斑(黃褐斑)的完整致病機轉目前尚未完全瞭解，但已知與日曬、體質、內分泌有關，女性荷爾蒙與紫外線、情緒壓力與焦慮、某些藥物(如phenytoin)、不當使用保養品或化妝品等，皆可能誘發肝斑的形成(Br J Dermatol. 2014;171(3):588-94.)。
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| 肝斑圖片：肝斑(黑斑、黃褐斑)治療-使用複合式雷射(俗稱的「雞尾酒雷射」)，包括長脈衝式染料雷射(網路上俗稱的「櫻花雷射」)與淨膚雷射等儀器進行肝斑(chloasma)、曬斑(lentigines)與皮膚年輕化(skin rejuvenation)治療 |
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| 肝斑圖片：使用多種複合式雷射，包括長脈衝式染料雷射(網路上俗稱的「櫻花雷射」)與色素雷射(包括淨膚雷射)等治療肝斑(chloasma, melasma)，此為各治療一次的效果，若多次治療，其肝斑治療效果可更明顯，但肝斑與多種因素有關，並不易完全根除 |
肝斑形成原因？
肝斑(黑斑、黃褐斑)成因：由肝斑的皮膚病理學觀察
肝斑的形成原因，可由皮膚病理組織學的觀察中著手研究，肝斑的特性是表皮色素增加(epidermal hyperpigmentation)與黑色素細胞(melanocytes)數量變多，而且黑色素細胞內的酵素活性亦有上昇的表現(Br J Dermatol. 2002 Feb;146(2):228-37.)。在電子顯微鏡檢查下，與正常皮膚相較，肝斑部位的角質形成細胞(keratinocytes)與黑色素細胞內的黑色素小體(melanosomes)數量較多(Am J Dermatopathol. 2005 Apr;27(2):96-101.)。這些研究顯示，肝斑的色素除了來自數量增加的黑色素細胞之外，亦與產生較多的黑色素有關(Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):426-35.)。在肝斑的皮膚病理學研究中，發現肝斑的皮膚具有表皮層基底膜(basement membrane)破損的現象，造成表皮層的黑色素細胞與黑色素脫落或轉移到下方的真皮層；肝斑皮膚內亦有較高量的肥大細胞(mast cell)存在，顯示肝斑具有慢性發炎的性質(Pigmentary Disorders 2014;1:141) |
| 肝斑病灶特徵(以H&E染色，放大200倍)，在表皮層呈現基底角質形成細胞(basal keratinocytes)的黑色素(melanin)濃度增加；在真皮層可觀察到日光性彈性纖維變性 (solar elastosis)與真皮噬黑素細胞 (dermal melanophages)。圖片引用自Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):426-35. doi: 10.4103/2229-5178.142484. Melasma update. |
肝斑(黑斑、黃褐斑)與真皮層環境的關聯性
目前的研究發現肝斑不只與黑色素細胞有關，真皮層的環境也會影響肝斑，例如纖維母細胞(fibroblasts)的基因表現(例如Cadherin 11, CDH11)，以及表皮層的角質形成細胞都可能會影響肝斑的形成(J Invest Dermatol. 2014 Dec;134(12):2967-76.)。近年來的研究也發現，肝斑與血管新生因子(angiogenetic factors)有關聯，例如血管內皮生長因子(VEGF,
vascular endothelial growth factor)與真皮層的血管網絡，都會影響肝斑(J
Dermatol Sci. 2007 May;46(2):111-6.)。
肝斑(黑斑、黃褐斑)與血管的關聯性
若對肝斑病灶進行皮膚切片與病理染色，可發現肝斑位置的血管數量與黑色素濃度明顯增加，在免疫染色下觀察，可發現VEGF的表現也變多，表示皮膚的微血管網絡可能與黑色素細胞進行交互作用，導致黑色素的增加，因此誘發肝斑。皮膚的微血管網絡可吸收某些雷射的波長，若以恰當的血管雷射能量施打於肝斑病灶，可破壞不正常的血管增生。若以血管雷射，如copper bromide plus/yellow laser治療肝斑，再對改善後的病灶進行皮膚切片，可發現Melan-A, CD34, endothelin-1, VEGF等與黑色素細胞或血管內皮組織、血管新生有關的標記物濃度皆會下降，表示肝斑的確與血管性的因素有關(Dermatol Surg. 2010 Jun;36(6):885-93.)。
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| 肝斑伴隨血管增生現象 |
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| 肝斑之組織病理影像-肝斑的真皮上層有許多擴張且延長的血管(以factor VIIIa-related antigen染色)，圖片引用自J Dermatol Sci. 2007 May;46(2):111-6. The vascular characteristics of melasma. |
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| 肝斑之組織病理統計分析-肝斑病灶的血管大小、血管密度，與血管覆蓋的相對面積皆高於正常組織(以factor VIIIa-related antigen染色)，圖片引用自J Dermatol Sci. 2007 May;46(2):111-6. The vascular characteristics of melasma. |
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| 肝斑之免疫染色分析-與病灶旁的正常組織相比，肝斑的表皮層有強烈的「血管內皮生長因子」(VEGF)的表現 (本圖原始放大倍率400倍，以VEGF抗體染色)，圖片引用自J Dermatol Sci. 2007 May;46(2):111-6. The vascular characteristics of melasma. |
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| 肝斑治療：由於肝斑與黑色素細胞與血管網絡有關，此案例病患同時有曬斑、肝斑、明顯的血管泛紅症狀，並有酒糟膚質，故若使用多種複合式雷射，包括長脈衝式染料雷射(網路上俗稱的「櫻花雷射」)與色素雷射(包括淨膚雷射)等治療肝斑(chloasma, melasma)，經多次治療，肝斑治療效果會較明顯，但肝斑與多種因素有關，並不易完全根除 |
形成肝斑(黑斑、黃褐斑)原因：肝斑的基因表現
事實上，肝斑的成因很多，牽涉到的基因表現也非常複雜，曾有研究針對肝斑組織分析，發現肝斑病灶與病灶附近的皮膚有279個基因被活化，包括四個與黑色素形成有關的基因，如TYR, TYRP1, DCT與SILV，而與發炎有關的前列腺素(prostaglandin)合成基因prostaglandin-endoperoxide synthase 1，其活性亦被調昇。此外，肝斑組織中有152個基因活性被調降(downregulated)，這些被調降者包括大部份與脂質代謝有關的基因，包括PPARA, arachidonate 15-lipoxygenase, type B, diacylglycerol O-acyltransferase2-like 3與PPAR gamma coactivator 1 alpha，這可能與肝斑常併發的皮膚屏障功能缺損現象有關(J Invest Dermatol. 2011 Aug;131(8):1692-700.)。肝斑治療方法
Part 1. 肝斑藥膏治療
許多具淡斑效果的外用藥物或保養品皆可能應用於肝斑治療，例如維生素C(維他命C/ vitamin C)、對苯二酚(hydroquinone)、杜鵑花酸(azelaic acid)、熊果素(arbutin)、蘆薈苦素(Aloesin)、麴酸(kojic acid)、視黃醇(維生素A醇，retinol)、菸鹼胺(niacinamide)、甘醇酸(glycolic acid)、甘草萃取物(licorice extract)、黃豆萃取物(soy extracts)、褪黑激素(melatonin)、構樹(paper mulberry)等。維生素C(vitamin C)
維生素C可由水果和蔬菜等天然來源獲得，黑色素細胞在產生黑色素的過程中，酪胺酸酶(tyrosinoase)會以多重氧化步驟，將酪胺酸(L-tyrosine)代謝為多巴(L-dopa)，再形成多巴醌(L-dopaquinone)，最後生成黑色素。維生素C可與酪胺酸酶活性部位的銅離子作用，並還原多巴醌，干擾黑色素的形成。
杜鵑花酸
杜鵑花酸是常用的青春痘藥膏，但杜鵑花酸亦具有美白的功能，為酪胺酸酶(tyrosinase)的競爭性抑制物(competitive inhibitor)，可減少皮膚內部自由基的產生，亦可抑制DNA合成與粒線體酵素的活性，進而阻斷黑色素細胞的過度活化，因此可用於治療肝斑(chloasma/ melasma)、雀斑、色素沉著等。使用杜鵑花酸，搭配適當的防曬措施，並配合外用維他命C(左型維生素C)，可讓美白效果更佳。近年來的研究顯示，在治療肝斑時，20%杜鵑花酸的效果優於4%對苯二酚(每日塗抹2次)(J Cosmet Dermatol. 2011 Dec;10(4):282-7. )。
Part 2. 肝斑(黑斑、黃褐斑)的雷射治療
以淨膚雷射、皮秒雷射治療肝斑(黑斑、黃褐斑)
以往都認為肝斑純粹是黑色素細胞過度活化的問題，因此一般常以淨膚雷射(Q-switched Nd:YAG laser)治療肝斑，早期傾向以較高能量、多回合掃描的方式，然而往往出現色素脫失的副作用(J Cosmet Laser Ther. 2010 Jun;12(3):126-31.)，近年來的觀念已將雷射能量調降，減少掃描回合數，配合多次的療程來控制肝斑(Dermatol Surg 2011;37:962–970.)。在韓國醫師發表的研究中，採取8mm的大光點與相當低的能量通量(< 3 J/cm2)，配合每周一次，連續十五次的治療，亦即以所謂「大光斑、低能量」的參數，可有效改善肝斑，並避免副作用發生(J Dermatolog Treat. 2014 Jun;25(3):212-7.)。近年來除了淨膚雷射，皮膚科學界亦逐漸發展以更新型的「皮秒雷射」治療肝斑的方法(Lasers Med Sci. 2018 Nov;33(8):1733-1738.; J Cosmet Laser Ther. 2018 Jun;20(3):134-139. )，雖然效果可能略優於傳統的淨膚雷射，但仍僅能改善肝斑的外觀，並無法完全去除肝斑。
一般醫師對於皮秒雷射的效能，可能有兩種看法，有人認為這是治療趨勢，皮秒雷射將會取代奈秒雷射，但亦有人認為皮秒雷射的熱潮是行銷炒作的產物，它只是比現行奈秒雷射(如淨膚雷射)昂貴的平台，但效能未必更佳。這兩種看法都有相對合理之處，例如從前者的角度來看，皮秒雷射脈衝時間較短，對色素的碎解能力較佳，若配合聚焦鏡片，可能出現laser-induced optical breakdown (LIOB)的作用；從後者的觀點分析，若與市面上常見的淨膚雷射RevLite Q-Switched Nd: YAG laser相較，該款淨膚雷射的脈衝時間7-20ns，相當於7000-20000 ps (資料來源 https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/k133254.pdf )，以奈秒雷射的7000 ps和皮秒雷射的750 ps相較，只差10倍的數量級，並非坊間行銷廣告明示或暗示，強調皮秒與奈秒差距達1000倍的誇張數據。
【本站文章版權所有，歡迎非商業性「部份」轉載（請勿全文轉載），轉載請註明作者姓名標示(皮膚科王修含醫師)與出處(skin168.net/ skin168.com/ skin168.org)，禁止更動內文，並提供有效的本站超連結。】
以往都認為肝斑純粹是黑色素細胞過度活化的問題，因此一般常以淨膚雷射(Q-switched Nd:YAG laser)治療肝斑，早期傾向以較高能量、多回合掃描的方式，然而往往出現色素脫失的副作用(J Cosmet Laser Ther. 2010 Jun;12(3):126-31.)，近年來的觀念已將雷射能量調降，減少掃描回合數，配合多次的療程來控制肝斑(Dermatol Surg 2011;37:962–970.)。在韓國醫師發表的研究中，採取8mm的大光點與相當低的能量通量(< 3 J/cm2)，配合每周一次，連續十五次的治療，亦即以所謂「大光斑、低能量」的參數，可有效改善肝斑，並避免副作用發生(J Dermatolog Treat. 2014 Jun;25(3):212-7.)。近年來除了淨膚雷射，皮膚科學界亦逐漸發展以更新型的「皮秒雷射」治療肝斑的方法(Lasers Med Sci. 2018 Nov;33(8):1733-1738.; J Cosmet Laser Ther. 2018 Jun;20(3):134-139. )，雖然效果可能略優於傳統的淨膚雷射，但仍僅能改善肝斑的外觀，並無法完全去除肝斑。
一般醫師對於皮秒雷射的效能，可能有兩種看法，有人認為這是治療趨勢，皮秒雷射將會取代奈秒雷射，但亦有人認為皮秒雷射的熱潮是行銷炒作的產物，它只是比現行奈秒雷射(如淨膚雷射)昂貴的平台，但效能未必更佳。這兩種看法都有相對合理之處，例如從前者的角度來看，皮秒雷射脈衝時間較短，對色素的碎解能力較佳，若配合聚焦鏡片，可能出現laser-induced optical breakdown (LIOB)的作用；從後者的觀點分析，若與市面上常見的淨膚雷射RevLite Q-Switched Nd: YAG laser相較，該款淨膚雷射的脈衝時間7-20ns，相當於7000-20000 ps (資料來源 https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/k133254.pdf )，以奈秒雷射的7000 ps和皮秒雷射的750 ps相較，只差10倍的數量級，並非坊間行銷廣告明示或暗示，強調皮秒與奈秒差距達1000倍的誇張數據。
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以長脈衝染料雷射治療肝斑(黑斑、黃褐斑)
新世代的長脈衝染料雷射，為波長595nm的雷射，在能量輸出波形、脈衝時間設定上，有突破性的新進展，儀器設計與傳統舊式易產生淤青副作用的染料雷射不同。因此在皮膚科的應用範圍上，已顛覆傳統染料雷射的治療觀念，有多樣化的可能性，除了傳統的血管瘤、葡萄酒斑等疾病的治療，亦可用於多種皮膚疾病，包括晒斑等色素性病變，以及皮膚年輕化(rejuvenation)等皮膚美學上的應用。(J Lasers Med Sci. 2013 Winter;4(1):33-8.; Clin Cosmet Investig
Dermatol. 2015 Jan 12;8:27-33.; Lasers Surg Med. 2008 Jul;40(5):293-9.) 曾有肝斑的治療研究，比較單獨使用三合一美白藥膏以及合併採用脈衝式染料雷射，發現合併染料雷射的治療較果較佳(Arch Dermatol. 2011 Sep;147(9):1106-8.)。
脈衝式染料雷射除了去除不正常增生的血管網絡功能外，尚具有使TGF-β(Transforming growth factor-β)上調(upregulation)的效果， TGF-β可抑制CD4+ T淋巴球調節的發炎反應，除了緩解發炎反應，也是對膠原蛋白新生(neocollagenesis)的強烈刺激物。(Br J Dermatol. 2006;155(4):748-55.; J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(7):773-80.; J Cosmet Laser Ther. 2015 Jun;17(3):122-8.) 在2014年有醫師發現以PRP(platelet-rich plasma)注射方式治療肝斑，在每15天一次，連續三次之後，確實有讓肝斑淡化的效果，推測其機轉可能與PRP中的TGF-β1有關，TGF-β1可藉由延遲細胞外信號調節激酶(kinase)活化的作用，減少黑色素形成(Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):401-402.; J Biol Chem. 1997 Feb 14;272(7):3967-72.)。
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| 肝斑治療：由於肝斑與黑色素細胞與血管網絡有關，故若使用多種複合式雷射，包括長脈衝式染料雷射(網路上俗稱的「櫻花雷射」)與色素雷射(包括淨膚雷射)等治療肝斑(chloasma, melasma)，經多次治療，肝斑治療效果會較明顯，但肝斑與多種因素有關，並不易完全根除 |
以飛梭雷射治療肝斑(黑斑、黃褐斑)：雖可能有效，但不當使用會使肝斑惡化
近年來有些以水分子為治療標的的分段式(飛梭)雷射，對肝斑治療也可能有所幫助，例如波長為1927,
1440, 1550 nm的飛梭雷射，其原理在於以低能量的方式，移除表皮層的黑色素，淡化肝斑的色澤，然而這類雷射也只能對肝斑治療提供輔助，無法根除肝斑，而且需注意其能量不可過高，否則反而會激化肝斑。
目前有些應用波長為1927 nm的飛梭雷射治療肝斑的研究(Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):879-88.; Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):889-90.)，亦有搭配1927nm飛梭雷射與長脈衝染料雷射治療肝斑的方式(Lasers Surg Med. 2017 Jan;49(1):20-26.)，其長期效果尚需進一步觀察，可能是移除表皮層黑色素的暫時現象，以及長脈衝染料雷射對肝斑的作用。
傳統上水的吸收係數更高的汽化式雷射，如CO2, YSGG, Er:YAG lasers，由於會造成皮膚傷口，會使肝斑更加惡化，即使是飛梭化的能量輸出，仍不建議用於肝斑治療(Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):889-90.; Dermatol Surg. 2012 Feb;38(2):199-206.; Curr Derm Rep. 2013;2:135–143.)。
飛梭雷射之分類與特點，整理如下：
PRP在仿間常俗稱為「自體生長因子」，但較確切的名稱應為「自體高濃度血小板血漿」(autologous platelet rich plasma, autologous PRP)，此種血漿經過製備活化後，可釋出濃度較高的自體生長因子，在許多醫學領域，如骨科、復健科、牙科、皮膚科、整形外科、美容醫學(醫美)方面的研究與用途，正方興未艾進行中，亦有需要以更嚴謹態度確定治療效果之處，因此台北市衛生局在「醫療衛生法規之廣告用語規定（得列/不得列）一覽表」中，特別指出「自體脂肪幹細胞、PRP自體回春」 為醫療廣告中不得列出之用語，以保障病患與民眾之權益與安全。衛生福利部104年5月7日衛部醫字第1041663284號函指出：「PRP療程適應症範圍，經詢相關專業團體，目前PRP療法應用於美容醫學或運動醫學雖有相關文獻，但其效果尚無定論，爰仍請輔導轄區醫療機構不得誇大療效藉此招攬醫療業務。」104年7月6日衛部醫字第1041663683號函：「PRP非屬細胞治療範疇，於臨床上醫師使用PRP視為醫療行為，應向病人清楚告知，並取得 其同意。按PRP之效果尚無定論，醫療院所如欲對外宣稱PRP療效者，應依據人體試驗管理辦法規定先向衛生主管機關申請人體試驗，以證實其療效。」
目前有些應用波長為1927 nm的飛梭雷射治療肝斑的研究(Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):879-88.; Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):889-90.)，亦有搭配1927nm飛梭雷射與長脈衝染料雷射治療肝斑的方式(Lasers Surg Med. 2017 Jan;49(1):20-26.)，其長期效果尚需進一步觀察，可能是移除表皮層黑色素的暫時現象，以及長脈衝染料雷射對肝斑的作用。
傳統上水的吸收係數更高的汽化式雷射，如CO2, YSGG, Er:YAG lasers，由於會造成皮膚傷口，會使肝斑更加惡化，即使是飛梭化的能量輸出，仍不建議用於肝斑治療(Dermatol Surg. 2013 Jun;39(6):889-90.; Dermatol Surg. 2012 Feb;38(2):199-206.; Curr Derm Rep. 2013;2:135–143.)。
飛梭雷射之分類與特點，整理如下：
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| 飛梭雷射與傳統磨皮雷射之比較： a. 傳統磨皮雷射：由於光點面積較大，約2-4 mm，不可施打過深，避免留下凹陷的疤痕(如Er:YAG, CO2 lasers)。 b. 低能量二氧化碳飛梭雷射：只作用在表皮層。 c. 鉺雅克(Er: YAG)飛梭雷射：因為水分對2940 nm波長的吸收效應太好，對組織的熱效應反而不佳，容易滲血，不容易作用到皮膚深部(如Fotona fractional Er:YAG laser)。 d. 鉺玻璃雷射(Er: glass laser)：對水分子有良好的加熱作用，利用此溫度效應，對組織具有凝固作用，熱效應佳，較無汽化剝離作用(如波長1550 nm的Fraxel飛輪光，又稱為「二代飛梭雷射」)。 較新式的二極體飛梭雷射(波長1440 nm)與銩光纖雷射(Thulium fiber laser, 波長1927 nm)的作用亦與此類飛梭雷射原理相似。例如C+B素顏光雷射平台是研發Thermage CPT電波拉皮之原廠Solta Medical Inc.提出之系統，目前此平台之雷射握把，可配合該公司頗受好評之IOTS™(Intelligent Optical Tracking System)技術，輸出C&B素顏光雷射波長1440 nm與Perméa 1927 nm之雷射光，提供皮膚科醫師更多的治療工具與選擇。 e. 高能量二氧化碳飛梭雷射：對組織的熱效應佳，具止血效果，與較強的切割作用，可作用到皮膚深部(如eCO2微點飛梭雷射, DEKA SmartXide fractional CO2 lasers)。 解說：皮膚科 王修含 醫師，引用自Lasers in Surgery and Medicine 2009;41,78-86 |
Part 3. 肝斑的中胚層治療
以PRP治療肝斑(黑斑、黃褐斑)有效果嗎？
曾有文獻發現PRP可用於治療肝斑(黃褐斑，chloasma/ melasma)，PRP對肝斑的作用機轉，據推測可能與PRP內的TGF-β1 對黑色素形成之抑制有關(Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):401-402.; J Biol Chem. 1997 Feb 14;272(7):3967-72.)。肝斑的皮膚病理表現中，表皮層基底膜(basement membrane)有破損的現象，使得表皮層的黑色素細胞與黑色素脫落或轉移到下方的真皮層(Pigmentary Disorders 2014;1:141)，而TGF-β可使基底膜的修復加快，減少色素失禁(pigmentary incontinence)的現象，改善色素沉著的皮膚外觀(Dermatol Surg 2014;40:152–161)。PRP在仿間常俗稱為「自體生長因子」，但較確切的名稱應為「自體高濃度血小板血漿」(autologous platelet rich plasma, autologous PRP)，此種血漿經過製備活化後，可釋出濃度較高的自體生長因子，在許多醫學領域，如骨科、復健科、牙科、皮膚科、整形外科、美容醫學(醫美)方面的研究與用途，正方興未艾進行中，亦有需要以更嚴謹態度確定治療效果之處，因此台北市衛生局在「醫療衛生法規之廣告用語規定（得列/不得列）一覽表」中，特別指出「自體脂肪幹細胞、PRP自體回春」 為醫療廣告中不得列出之用語，以保障病患與民眾之權益與安全。衛生福利部104年5月7日衛部醫字第1041663284號函指出：「PRP療程適應症範圍，經詢相關專業團體，目前PRP療法應用於美容醫學或運動醫學雖有相關文獻，但其效果尚無定論，爰仍請輔導轄區醫療機構不得誇大療效藉此招攬醫療業務。」104年7月6日衛部醫字第1041663683號函：「PRP非屬細胞治療範疇，於臨床上醫師使用PRP視為醫療行為，應向病人清楚告知，並取得 其同意。按PRP之效果尚無定論，醫療院所如欲對外宣稱PRP療效者，應依據人體試驗管理辦法規定先向衛生主管機關申請人體試驗，以證實其療效。」
以複合式療法與雷射(雞尾酒雷射)治療肝斑(黑斑、黃褐斑)
在肝斑治療上，可結合針對黑色素與血管性的雷射，例如低能量淨膚雷射、長脈衝紫翠玉雷射、皮秒雷射，以及長脈衝染料雷射，即所謂的「雞尾酒雷射」概念，以多次治療的方式對肝斑進行調控，在治療過程中，亦需請病患建立對肝斑的正確觀念，目前的治療方法，都只能控制、淡化肝斑，而無法完全「根除」肝斑，而雷射只是治療環節中的一部份，防曬、良好的生活作息、攝取富含維生素C的食物，以及適度使用美白外用藥(如杜鵑花酸、左型維他命C)等，都對肝斑的治療有所幫助。(Dermatol Ther (Heidelb).
2014 Dec;4(2):165-86.; Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):426-35.; Indian
J Dermatol. 2015 Mar-Apr;60(2):147-52.)
【本站文章版權所有，歡迎非商業性「部份」轉載（請勿全文轉載），轉載請註明作者姓名標示(皮膚科王修含醫師)與出處(skin168.net/ skin168.com/ skin168.org)，禁止更動內文，並提供有效的本站超連結。】
參考文獻：
1. Br J Dermatol. 2014 Sep;171(3):588-94. doi: 10.1111/bjd.13059. Epub 2014 Aug 7. Risk factors for facial melasma in women: a case-control study. Handel AC, Lima PB, Tonolli VM, Miot LD, Miot HA.
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