皮膚科 王修含 醫師
皮膚的組織學結構，可分為表皮、真皮、皮下組織(皮下脂肪)。
一、表皮層(epidermis)
表皮最上方扁平網狀的結構即為角質層(stratum corneum)，由不具活性的角質細胞(corneocytes)形成，角質層與下方具活性的角質形成細胞(keratinocytes)，共同形成表皮層，再下方則為真皮層。不同成分的化學換膚深度不同，而果酸換膚的深度位於表皮層，表皮層亦為淺層磨皮汽化式雷射、色素雷射的作用部位。 |
| 圖：皮膚的組織學結構，最上方扁平網狀的結構即為角質層，由不具活性的角質細胞(corneocytes)形成，角質層與下方具活性的角質形成細胞(keratinocytes)，共同形成表皮層(epidermis)，再下方則為真皮層(dermis)-原始圖片引用自 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/84/Epidermis-delimited.JPG |
表皮層由上到下通常可分為四至五層，依序為角質層(不具活性細胞)、透明層(stratum lucidum，只存在手掌與腳掌)、顆粒層(stratum granulosum)、棘狀層(stratum spinosum，此為具活性細胞的表皮結構內最厚的一層)、基底層(stratum basale)。
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| 表皮層由上到下通常可分為四至五層，依序為角質層、透明層(stratum lucidum，只存在手掌與腳掌)、顆粒層(stratum granulosum)、棘狀層(stratum spinosum)、基底層(stratum basale)。 |
二、真皮層(dermis)
真皮可分為兩層，上層為乳頭真皮層(papillary dermis)，下層為網狀真皮層(reticular dermis)，此為淺層玻尿酸注射、電波拉皮、雷射(如汽化式雷射、飛梭雷射、染料雷射、釹雅各雷射等色素雷射)與化學換膚可達的作用部位。1. 雷射作用
(1) 以汽化式磨皮雷射與飛梭雷射為例：傳統磨皮雷射與飛梭雷射(點陣激光)之特點，整理如下：
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| 飛梭雷射與傳統磨皮雷射之比較： a. 傳統磨皮雷射：由於光點面積較大，約2-4 mm，不可施打過深，避免留下凹陷的疤痕(如Er:YAG, CO2 lasers)。 b. 低能量二氧化碳飛梭雷射：只作用在表皮層。 c. 鉺雅克(Er: YAG)飛梭雷射：因為水分對2940 nm波長的吸收效應太好，對組織的熱效應反而不佳，容易滲血，不容易作用到皮膚深部(如Fotona fractional Er:YAG laser)。 d. 鉺玻璃雷射(Er: glass laser)：對水分子有良好的加熱作用，利用此溫度效應，對組織具有凝固作用，熱效應佳，較無汽化剝離作用(如波長1550 nm的Fraxel飛輪光，又稱為「二代飛梭雷射」)。 較新式的二極體飛梭雷射(波長1440 nm)與銩光纖雷射(Thulium fiber laser, 波長1927 nm)的作用亦與此類飛梭雷射原理相似。例如C+B素顏光雷射平台是研發Thermage CPT電波拉皮之原廠Solta Medical Inc.提出之系統，目前此平台之雷射握把，可配合該公司頗受好評之IOTS™(Intelligent Optical Tracking System)技術，輸出C&B素顏光雷射波長1440 nm與Perméa 1927 nm之雷射光，提供皮膚科醫師更多的治療工具與選擇。 e. 高能量二氧化碳飛梭雷射：對組織的熱效應佳，具止血效果，與較強的切割作用，可作用到皮膚深部(如eCO2微點飛梭雷射, DEKA SmartXide fractional CO2 lasers)。 解說：皮膚科 王修含 醫師，引用自Lasers in Surgery and Medicine 2009;41,78-86 |
(2) 以脈衝式染料雷射為例：
真皮層富含血管結構，血液中的紅血球具有含氧血紅素，可吸收脈衝式染料雷射(如所謂的「櫻花雷射」)的波長，並將光能轉化為熱能，達到加熱血管，選擇性破壞血管病變的效果，並且只影響血管病灶，而不傷害週邊的正常組織。
Candela VBeam II 櫻花雷射
請參照下列文章：
https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/
https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師
這種染料雷射特性可用來治療：
1. 發炎性的青春痘，與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用，故對發炎性青春痘具治療效果，可參見「青春痘的雷射光電治療」http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用，而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射，儀器設計上可讓醫師根據需求，靈活調整脈衝時間，防止淤青，屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射，除了傳統染料雷射的治療範圍，亦具類似脈衝光的治療作用，訴求回春淡斑的美容保養治療，適合用於治療紅痘疤。
2. 臉部血管絲，例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟
4. 肥厚性疤痕、蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑，可參見「以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html
肝斑的研究新進展，請參見http://www.skin168.net/2015/06/melasma-chloasma.html
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| 圖：使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)與淨膚雷射進行肝斑(chloasma)、曬斑(lentigines)與皮膚回春(skin rejuvenation)治療 |
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| 圖：使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)與淨膚雷射治療肝斑(chloasma, melasma)，此為治療一次的效果，若多次治療，其效果可更明顯 |
結合染料雷射與其它波長的雷射，可用來治療傳統藥物療法效果不佳的青春痘，請參見「青春痘(痤瘡)的雷射光電治療」：http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
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| 圖1：此病患已經過兩個多月青春痘口服抗生素與外用藥治療，但青春痘狀況仍相當嚴重，由於對副作用之疑慮，不考慮口服維他命A酸治療 |
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| 圖2：經過包括染料雷射的多種波長複合式青春痘光電雷射治療三次後，青春痘狀況大幅改善，同時由於雷射的美白效應，膚色也變得較白皙 |
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2. 化學換膚
以化學換膚為例，某些配方可達真皮層深度，其作用層次列舉如下：表皮層：
果酸(α-羥基酸，AHAs)、 水楊酸(salicylic acid)、Jessner換膚(Jessner’s peel)、20%三氯醋酸(Trichloroacetic acid, TCA)，以及維生素A衍生物(Retinoids)，包括維生素A酸(retinoic acid)與維生素A醇(retinol)
乳頭真皮層(papillary dermis)：
35-40%三氯醋酸、35%三氯醋酸合併Jessner換膚或70%甘醇酸
網狀真皮層(reticular dermis)：
酚(phenol)、Baker-Gordon換膚、大於40%的三氯醋酸
三、皮下組織(subcutis, subcutaneous tissue)
皮下組織由脂肪細胞與穿插其間的纖維隔膜(fibrous septae)組成，又稱為hypodermis或hypoderm，此為較深層玻尿酸注射的部位。由於深度已非一般光學雷射所能到達的部位，通常在皮膚科非侵入式的治療中，需以射頻(電波)或超音波能量才能抵達此處，例如「電波拉皮(電波拉提)」與「音波拉皮(音波拉提)」、聚焦音波溶脂(如立塑Liposonix系統HIFU高強度聚焦超音波溶脂)。 |
| 圖：皮膚組織結構，其中真皮層可分為兩層，上層為乳頭真皮層(papillary dermis)，下層為網狀真皮層(reticular dermis)。(感謝Blausen Medical Communications, Inc.提供本圖，依CC BY 3.0協議授權，圖片來源：Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014". Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762. - Own work) |
目前的研究已發現，電波拉皮(radiofrequency)產生的電流，在皮膚內部的傳導路徑主要在真皮層與皮下組織纖維隔膜(fibrous septae)的膠原蛋白區域，因此一般的能量具拉提效果，但不致於破壞脂肪，僅具有「拉提效應」。 如果將能量累積更高，則熱能將由纖維隔膜往四周的脂肪組織擴散，則可能出現「消脂效應」，使脂肪細胞膜裂解，被破壞的脂肪組織將於日後逐漸分解代謝。在美學考量上，一味追求消脂並非最好的作法，許多情況只要讓皮膚有拉提效應，就有明顯的效果。因此有經驗的醫師，可評估每位被治療者的個別差異，以及不同區域的狀況，靈活配置最佳的治療參數。
音波拉皮與電波拉皮皆可作用於皮下組織，兩者皆有緊膚、拉提的效能，但作用原理與效果仍有頗大的差異 ，音波拉皮與電波拉皮的作用原理比較如下：
音波拉皮(音波拉提)以「微聚焦音波」(Microfocused Ultrasound, MFU)能量發揮作用，關於其資訊以及與電波拉皮的比較，請參見 http://www.skin168.net/2014/05/HIFU-RF-facelift.html
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